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网络实时监控 实现数字化医保监管

发布时间:2020/10/22 16:58:00
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2011年以来,天津市利用信息化技术手段开发医疗保险实时监控系统,积极探索加强医保监管的有效路径。针对天津医保监管当前面临的形势和工作重点,本期“专家谈医保”对天津市医疗保险监督所所长李家兴进行了专访。
记者:李所长您好,首先,请您简单介绍一下本市医保监管的现状?
李家兴:好的。本市的医保制度建立于2001年,目前已实现了全市省级统筹、城乡统筹,实现了“人人享有医疗保障”的目标,参保人数达到1060万人。随着全民、惠民、便民医保政策的不断推进,人民群众就医需求集中释放,医疗服务供给失序,违规骗保门槛也随之降低,不法之徒开始越来越频繁地利用这种便利谋取私利, 各种不正常的就医诊疗现象日益凸显,造成医保基金大量流失,严重威胁医疗保险基金安全。
面对日渐庞大的就医人群、定点服务机构及医保服务医师(药师),市医保监督所坚持顶层设计、集中攻关的原则,并结合天津实际,于2012年成功研发网络化医疗保险实时监控系统并投入运行,在全国视域内率先实现了数字化医保监管模式,为全面有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。
记者:您刚才提到的网络化医疗保险实时监控系统对于医保监管有何意义?
李家兴:天津市网络实时监控系统的建立对本市的医保监管具有深远的意义,具体包括以下四个方面:一是提高监管的及时性。监控系统覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者,便于及时发现违法违规行为并做出预警,将事中、事后监管推进到事前,从而减少欺诈行为的发生,避免医保基金流失。二是提高监管的时效性。通过系统可以在海量数据中自动过滤异常信息,使监控人员切实降低手工核查工作量,大大提高监管效率。三是提高监管的准确性。通过嵌入监控规则库及医学知识库等,更加科学有效地筛查医疗服务信息,使监控工作更加准确。四是提高宏观管控能力。监控系统可以分析违规骗保趋势,找出欺诈行为发生规律,研究防范措施并验证其有效性,提供强有力的数据支持。
网络实时监控 实现数字化医保监管
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